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Formulaire à compléter

Habitat(s) jeunes demandé(s) * : Résidence Le Levain - Bordeaux Plan d'Accès
Adresse mail   :
Nom * :
Prénom * :
Date de naissance * :
Sexe * :
Téléphone * :
Logement actuel  :
Motifs de recherche d’un logement en Gironde  :
Date d'entrée souhaitée dans le logement  :
Adresse actuelle  :
Code postal  :
Ville  :
Pays  :
Nbre de personnes concernées par la demande  :
Autre demande effectuée  :
Votre statut (plusieurs choix possibles) * : Salarié
Lycéen
Demandeur d’emploi
Etudiant
Stagiaire
Apprenti/alternance
Type de contrat (si applicable)  : CDDCDITemps partielTemps pleinIntérim
Sources de vos revenus * : Salaire
Bourses d'études
Indemnités de chômage
Autres allocations
Ressources provenant d'un tiers privé
Indemnités d'apprentissage/de stage
Sans ressources
RSA
Montant de vos revenus mensuels à la date souhaitée d'entrée dans le logement * :
Commentaires  :
Si vous n'êtes pas le bénéficiaire du logement, vous êtes ?  : Un parent
Intervenant social
un ami
autre
Nom du demandeur effectif  :
Lien ou institution du demandeur effectif  :
mail de contact  :
Date d'émission / de modification de la demande  : 20 Aout 2018
Etes-vous inscrit à une formation en alternance en CFA qui vous conduit à résider dans plusieurs lieux différents  : Oui
Non
Situation du demandeur en dispostif ASE ?  : Suivi ASE en cours
Sortant d'un dispositif ASE
Non concerné
Si une fiche SIAO a été créée, quelles est sa référence ?  :
 
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