Habitat Jeunes de Gironde : Formulaire à compléter

Formulaire à compléter

Habitat(s) jeunes demandé(s) * :	Résidence Rosa Parks - L'Eveil Habitat Jeunes Plan d'accès
Adresse mail :
Nom * :
Prénom * :
Date de naissance * :
Sexe * :
Téléphone * :
Logement actuel :
Motifs de recherche d’un logement en Gironde :
Date d'entrée souhaitée dans le logement :
Adresse actuelle :
Code postal :
Ville :
Pays :
Nbre de personnes concernées par la demande :
Autre demande effectuée :
Votre statut (plusieurs choix possibles) * :	Salarié Lycéen Demandeur d’emploi Etudiant Stagiaire Apprenti/alternance
Type de contrat (si applicable) :	CDDCDITemps partielTemps pleinIntérim
Sources de vos revenus * :	Salaire Bourses d'études Indemnités de chômage RMI Autres allocations Ressources provenant d'un tiers privé Indemnités d'apprentissage/de stage Sans ressources
Montant de vos revenus mensuels à la date souhaitée d'entrée dans le logement * :
Commentaires :
Si le logement ne vous est pas destiné, êtes-vous ? :	Un parent Intervenant social un ami autre
Nom du demandeur effectif :
Lien ou institution du demandeur effectif :
mail de contact :
Date d'émission / de modification de la demande :	03 Septembre 2009

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